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Saúde

2 em Autoestima/ Destaque/ maternidade/ Saúde no dia 03.06.2019

Um papo sobre violência obstétrica e parto humanizado

Você já ouviu falar em violência obstétrica? Sabe o que é? Saberia dizer se você foi vítima dessa forma de violência?

A Fundação Perseu Abramo divulgou em 2010 que uma a cada quatro mulheres relatam ter vivido uma situação de violência obstétrica. Além desses relatos, podemos contabilizar mulheres que vivenciaram alguma forma de violência obstétrica, mas não sabem ou não se sentem confortáveis em fazer o relato. Com isso, a estimativa é de que essa estatística seja bem maior. 

Ao longo dos anos, as práticas da equipe de saúde durante o parto foram mudando. Antigamente os partos aconteciam em domicilio e eram assistidos por parteiras tradicionais, freiras, enfermeiras, etc. (Aproveito aqui para indicar a série “Call the Midwife”, que retrata bem esse processo). A mulher ia para o hospital ou o médico era chamado apenas em casos que o parto complicava ou em gestações que apresentavam algum risco. Em geral, os médicos eram chamados para intervir.

Acontece que, com as mudanças sociais ao longo dos anos, as intervenções foram se tornando cômodas e cada vez mais frequentes. Mesmo quando não são necessárias. As mulheres entraram no mercado de trabalho. A maternidade foi dividindo espaço com outras funções. Aprendemos que “tempo é dinheiro” e que dor é sinônimo de sofrimento. A cobrança por imediatismo e alta produtividade tomaram dimensão. E, com isso, a forma tradicional de parir foi perdendo espaço. 

Quando pensamos no parto dentro do contexto social que vivemos hoje, se torna muito difícil para que, tanto a mulher quanto à equipe de saúde, se preparem para toda imprevisibilidade que um trabalho de parto espontâneo e natural propõe. Alguns exemplos de momentos que não temos nenhum controle sobre:

 – Você não sabe quando vai começar:  Pode ser no meio de uma noite de sono tranquila. Durante um passeio no shopping. Na casa da sogra, na madrugada, no trânsito às cinco da tarde, no meio da DR do casal!

Você não sabe quanto tempo vai durar: 3 horas? 12h? 20h?

O trabalho de parto representa para nós, mulheres, um rito de passagem importante. Além disso, é um momento carregado de simbologias, de vulnerabilidade, de sexualidade.

Nos colocamos nuas, expostas, abertas, entregues… A quem?

É um rito que nos coloca em contato com a nossa força e nossa fraqueza. Com o nosso melhor e o nosso pior. Dá medo, insegurança, ansiedade e, ao mesmo tempo, uma força que a gente não sabe de onde vem. Muitas de nós não estamos prontas para entrar em contato com isso. É vida e morte. O quanto de nós vai embora quando o bebê chega? A mulher, a filha, a esposa, a profissional, a amiga. A autonomia, a liberdade, o autocuidado. A mãe que quero ser, será que consigo?

É dentro desse looping de emoções que a responsabilidade das nossas decisões vai parar nas mãos de outra pessoa. Muitas vezes nas mãos da equipe médica. Para você, o seu primeiro parto. Para a equipe, muitas vezes “só mais um”. E é aí, nessa linha tênue, que a violência obstétrica acontece. De um lado, nós, cheias de expectativas, com medo, ansiosas e muitas vezes inseguras frente a uma realidade desconhecida. Do outro, a equipe ensinada a intervir. Com condições de trabalho muitas vezes insalubres, alta demanda de trabalho, medo de assumir um risco desconhecido.

No último mês, o Ministério da Saúde publicou um despacho que acompanha o Conselho Federal de Medicina. Nele, é dito que o termo “violência obstétrica” não deve ser usado de forma indiscriminada. Deve ser evitado ou até mesmo abolido em documentos públicos.

Esse movimento causou intensas discussões nas redes sociais. Esse despacho tenta mascarar uma realidade presente em grande escala no Brasil. Principalmente nos serviços públicos de saúde, com população de baixa renda. E, sobretudo com mulheres negras (estudos mais recentes apontam que mulheres negras sofrem mais violência obstétrica do que mulheres brancas).   

Um dos aspectos mais marcantes de práticas obstétricas no Brasil é a tendência a acelerar o trabalho de parto, desencadeando um total desrespeito à autonomia das mulheres. Os cuidados obstétricos acabam sendo centrados nas decisões do médico, desrespeitando a dinâmica do corpo feminino. As tentativas de controlar o tempo e reduzir a duração do parto explicam o uso excessivo de intervenções, incluindo cesarianas.

Para exemplificar, a taxa de cesárea no Brasil é a mais alta do mundo. Sendo em média 55% no sistema público de saúde e acima de 90% nos hospitais particulares/convênios. O recomendado pela OMS fica em torno de 10 a 15% de casos em que a cirurgia de fato é indicada. Em São Paulo é possível perceber aumento do número de cirurgias em vésperas de feriados (Natal, Dia de finados, Ano Novo) bem como diminuição aos domingos. O que sugere uma conveniência médica na escolha das datas.   

Esse processo começa no pré-natal, quando as mulheres não são informadas sobre as melhores práticas, os benefícios do parto normal e assistência obstétrica adequada. E continua durante o trabalho de parto. 

Esse tipo de violência é caracterizada pela apropriação o corpo e dos processos reprodutivos das mulheres. Ou seja, de sua saúde sexual e reprodutiva. O que faz com que a gente comece a pensar na violência obstétrica também com a perspectiva de violência de gênero.

As intervenções mais usadas como rotina no Brasil, apesar de não terem evidências médicas para essa prática são: 

  • Episiotomia (corte no períneo): foi observada em mais de 50% das mulheres de baixo risco que passaram por um parto normal. E quase 75% dos nascimentos de primeiro filho(a). No Brasil, a episiotomia é a única cirurgia feita sem o consentimento da mulher e sem que ela seja informada sobre suas indicações e contraindicações. As taxas de episiotomia recomendadas pela OMS estão entre 10 e 30%. 
  • Posição Litotômica (deitada): apesar dos benefícios da posição vertical (em pé/de cócoras) para a mãe e para o bebê, a posição litotômica foi utilizada em 90% das mulheres de baixo risco. Apesar do desconforto para a mãe e da inadequação pelas leis da natureza (lei da gravidade), essa posição facilita a intervenção médica. Por este motivo, é utilizada como rotina. 
  • Gotejamento de ocitocina, “dilatação” e ruptura artificial de membrana amniótica (bolsa): são procedimentos utilizados para acelerar o trabalho de parto. Ambas as intervenções foram realizadas em cerca de 40% das mulheres de baixo risco. Esses procedimentos são dolorosos, causam grande desconforto e, frequentemente, são realizados sem consentimento ou esclarecimento da paciente. O uso desses métodos faz parte do conceito de “gestão ativa de trabalho” para reduzir a duração do trabalho e a taxa de parto cirúrgico. Contrariando essa idéia, os dados estatísticos mostram que as mulheres que se submetem à indução do parto têm maiores taxas de cesariana do que aquelas que experimentam trabalho de parto espontâneo. 
  • Manobra de Kristeller: é realizada com as duas mãos, braços ou o corpo do profissional de saúde, empurrando a barriga da mulher para baixo. Além de essa manobra ter sido desenvolvida sem fundamentação científica, estudos atuais mostram graves complicações resultantes dessa prática. Alguns deles são deslocamento da placenta, trauma das vísceras abdominais e do útero, fraturas de ossos, etc.

Quanto à violência obstétrica relacionada ao tratamento desumano dos profissionais e técnicos, pesquisas recentes assinalam as seguintes recorrências:

  • Tratar uma mulher em trabalho de parto de maneira a fazê-la se sentir inadequada, humilhada, inferiorizada, incapaz. Sentimentos como esses podem ser provocados por meio de falas como: “se não ficar quieta vou te furar todinha”, “na hora de fazer não gritou, né?”; “se gritar não te atendo” etc. Mais exemplos podem ser encontrados através da campanha feita pela Revista Época chamada #partocomrespeito.
  • Impedir ou dificultar que a mulher tenha um acompanhante durante todo o seu parto e trabalho de parto. Esse direito, apesar de ser frequentemente negado, é resguardado pela Lei 11.108, de 07 de abril de 2005. Também chamada Lei do Acompanhante, garante à mulher a presença de um acompanhante de sua livre escolha durante o trabalho de parto, parto e no pós-parto.
  • Exigir que a mulher se submeta a procedimentos desnecessários e, muitas vezes dolorosos, Procedimentos que vão desde raspar os pelos pubianos, até realizar lavagem intestinal e receber exames de toque de vários profissionais diferentes sem seu consentimento prévio, manter-se em posição ginecológica com portas abertas, etc;
  • Discriminar ou ridicularizar a mulher por alguma característica ou condição pessoal. Alguns exemplos são evacuar durante o parto, ser obesa, ter pelos ou estrias. Ter muitos filhos, não ter realizado pré-natal, ter tentado ou realizado aborto, ter tentado parir em casa, ser jovem, etc.

Com a intenção de diminuir os índices de violência obstétrica e de proporcionar mais respeito e acolhimento durante a gestação, parto e pós-parto, desde os anos 70/80 existe uma série de discussões sobre as práticas obstétricas.

Elas são conhecidas hoje como Movimento de Humanização da Assistência ao Parto. O conceito de atenção humanizada é muito amplo. No que diz respeito à humanização do parto e do nascimento, podemos entender que tal conceito envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que têm como objetivo:

  • A promoção do parto e do nascimento saudáveis; 
  • A prevenção da mortalidade materna e perinatal; 
  • A valorização da capacidade de expressão dos desejos, medos e vontades da mulher diante o processo de parto;
  • Os cuidados imediatos com o recém-nascido;
  • Condutas profissionais benéficas para a mulher e o bebê, que evitem as intervenções desnecessárias de forma a garantir a preservação de sua privacidade e autoestima. 

Além disso, a humanização do nascimento envolve o entendimento de que o parto é um evento que tem a dupla mãe-bebê como protagonista, e não a equipe de saúde.

Essa equipe, que, em um momento de tamanha importância e repleto de significados que é o parto-nascimento, deve se colocar ao lado da mulher e da família em uma posição de quem escuta e apoia. Aproveito para ressaltar aqui que humanização do parto não define via de parto.Ao considerar a humanização relacionada ao parto, alguns cuidados merecem especial consideração:

A mulher e o bebê devem ser os protagonistas:

Toda a estrutura de assistência deve estar voltada a tornar aquela experiência positiva para todos os envolvidos. Isso é, a mulher, o bebê e a família. A equipe deve ocupar-se da saúde emocional e física da mãe, mantendo uma boa comunicação, esclarecendo angústias e questionamentos. Tudo com linguagem acessível e tranquilidade na voz. 

Acolhimento e cuidado:

Os profissionais devem estar preparados para respeitar as diferenças culturais e de crenças que envolvem o período da gravidez, do nascimento e da maternidade. A atenção deve ser sempre individualizada, acatando essas diferenças e, sempre que possível, ir ao encontro dessas expectativas. Os motivos da adoção de qualquer procedimento devem ser esclarecidos à mulher, para que ela entenda a necessidade e a contribuição dessa medida para seu bem-estar e de seu bebê.

Empoderamento da mulher para o trabalho de parto e parto:

A mulher deve ser sempre chamada pelo seu primeiro nome, ou por um apelido de sua escolha. Expressões como “mãezinha”, “dona Maria”, “minha filha”, entre outras amplamente divulgadas em entrevistas com mulheres, devem ser evitadas. A equipe deve buscar a todo momento encorajar a gestante para aquele momento. Mostrar que ela é capaz de vivê-lo e validar suas escolhas. Atitudes e palavras agressivas, mesmo que apresentadas de forma sutil, devem ser eliminadas da atenção ao parto. Assim como julgamentos e censura à mulher devem ser evitados.  

Inclusão da mulher na tomada de decisões:

A todo o instante a equipe deve buscar valorizar a mulher e suas sensações. Fortalecer sua dignidade e buscar aumentar sua autoestima. Encorajar sua participação ativa no planejamento do seu parto e no cuidado da sua saúde e de seu bebê. Além de ter clareza de todo o processo, ela deve estar ciente de que seus desejos e opiniões serão considerados e respeitados, desde que não envolva riscos para a ela e para o seu bebê. Caso sua posição gere riscos, esses deverão ser claramente apresentados a mulher pela equipe, baseados no compromisso ético com a verdade. 

Concepção da gravidez e do nascimento como processos saudáveis e fisiológicos:

Indicações atuais da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde envolvem, durante o trabalho de parto, o fornecimento de bebidas, a adoção da posição vertical ou liberdade de movimento e o uso de métodos não-farmacológicos para aliviar a dor (massagem, chuveiro, água morna). Essas técnicas são acessíveis e de baixo custo, podendo ser fornecidas tanto nos serviços de saúde públicos quanto privados.O parto, por sua própria natureza acarreta riscos potenciais para a gestante e seu bebê, independentemente da via de realização. O parto normal com assistência adequada traz inúmeros benefícios para a mãe e o bebê. Ajuda na formação da identidade materna, facilita a recuperação pós-parto, os hormônios favorecem a amamentação e proteção do cérebro do bebê, etc. Nos partos de alto risco, a cirurgia cesariana pode ser muito bem indicada e usada para salvar vidas, porém nos partos de risco habitual, pode representar uma chance até quatro vezes maior de mortalidade ou complicações.

A gravidez é um processo natural do universo feminino.A forma como o parto acontece é considerado uma característica cultural em que os valores sociais são reproduzidos. Assim, não podemos discutir assistência obstétrica sem considerar que vivemos em uma sociedade em que o machismo e o racismo ainda são muito presentes.

A população não é preparada com educação em saúde, ainda existe preconceito com os cuidados em saúde mental, há super valorização da função do médico. Além disso, não podemos nos esquecer da tecnologia, sobretudo da internet. Hoje não precisamos lidar com processos, está tudo à mão. Bastam dois cliques e uma série de informações aparece na nossa frente sem que a gente saiba de onde vêm e a qualidade daquilo que recebemos. 

Com isso, é importante que a gente se informe, que a gente questione as imposições. É válido que a gente busque caminhos que favoreçam nossa autonomia, que a gente lute pelos nossos direitos bem como lutar pelos diretos da mulher que está ao nosso lado, mas que muitas vezes não tem condição para tal.

Violência Obstétrica é real e muito mais freqüente do que a gente possa imaginar. Por vezes é sutil, está nos detalhes… por outras, é escancarada ali, de baixo dos nossos olhos! É violência contra a mulher, ainda pior com mulheres de baixa renda e mulheres negras. 

“Enquanto viver, uma mulher se lembrará de como a fizeram se sentir durante o nascimento de seus filhos” (Anna Verwaal). Que a gente possa, de alguma forma, ser instrumento de uma lembrança de amor e não de dor. 

Links úteis:

Artemis: ONG que luta pela autonomia feminina e prevenção da violência contra a mulher.

Cartilha da defensoria pública de SP com instruções sobre violência obstétrica

Manual de apoio à vítima de violência obstétrica (pela OAB)

3 em Destaque/ Saúde no dia 26.03.2019

Sobrevivemos à depressão. E dessa vez, foi preciso uma vila

Conheci o Marco no dia do aniversário dele. Ele estava fazendo 27 anos, eu tinha 24. O ano era 2001. 

De lá para cá eu e Marco namoramos, casamos, tivemos um filho. Nos separamos, eu casei de novo, ele namorou e desanamorou várias vezes. Tive uma filha, ele é o padrinho. Na verdade, quando faço a conta hoje, percebo que a gente chegou em um ponto em que passamos mais tempo convivendo como melhores amigos do que como casal. 

Sim, somos melhores amigos. Considero o Marco como um irmão. Aquele tipo de pessoa que eu posso falar mal, mas se alguém xingar, eu bato. Aquele tipo de pessoa que já chegou em um nível de intimidade que dá pra dormir na mesma cama e não existir nem um mínimo de atração física. Irmão. 

O Marco tem depressão desde sempre. Depressão de verdade, não tô falando de melancolia. De “ai que pessoa pra baixo, vê sempre o copo meio vazio”.

ilustração que eu fiz dos dois

Tô falando de depressão = doença.

Passamos por vários altos e baixos durante esses anos todos. Eu levei Marco no seu primeiro psiquiatra e no seu primeiro terapeuta. Fui a primeira pessoa que disse pra ele “você tem uma doença”. E assim fomos vivendo, e assim fomos criando o filho maravilhoso que temos juntos, o Teodoro. 

Em 2017 o Marco começou a namorar a Dani. Uma mulher com cara de criança, tom de voz suave, fala baixo e devagar. Parece frágil, assim, na aparência. Quando bati o olho levei um susto. Perguntei “ô Marco, desde quando você sai com menininha?”

Mas ela não era menininha não, era só a cara que enganava. Tem uma filha adolescente que cria sozinha. É batalhadora. Tudo que a voz tem de suave e a aparência de frágil, a Dani tem de forte por dentro. A criatura é uma rocha, bicho. 

Pois bem em 2018, poucos meses depois que os dois estavam namorando, o Marco cai na pior crise de depressão de toda a sua vida.

Não queria comer. Não queria sair da cama. Não queria atender o telefone. Não queria nada. 

Eu não sei explicar pra vocês a aflição que é passar por isso, aqui, do lado de cá. Do lado de quem ama e cuida de alguém que se sente assim. Quantas vezes eu pensei “É hoje. É hoje que eu vou ter que explicar para o meu filho autista de dez anos que o pai dele morreu por escolha própria.”. Quantas vezes eu imaginei a vida da gente sem o Marco.

Eu falava com a Dani quase todo dia, ela passando pela mesma angústia. A gente fez de tudo, meu povo. Falamos com médico. Falamos com Marco. Pensamos em alternativa. A Dani ia lá arrancar ele da cama, dar banho. Escrevia bilhetinho. Que mulher. 

A história é longa, complexa. Mas a verdade é que a gente deu a mão. Eu e a Dani primeiro. O Fernando, meu marido, também, muito. E a Roberta, irmã do Marco, veio também. A gente se uniu. E o resultado você vê no vídeo que quero compartilhar com todo mundo aqui embaixo. 

Ontem, quando Marco postou o vídeo (eu não sabia que eles tinham gravado), liguei pra ele e disse “chorei tanto, Marco”.

Ele riu. Ficou surpreso. Não entendeu tão bem a minha emoção. 

Marco. Quem venceu foi você. Só você. A sua coragem. Eu falei de todo mundo, menos de ti. Mas a vitória é toda e só sua. Eu choro porque meu filho não vai mais ficar sem pai. Eu choro porque você segue presente. Eu choro porque a Dani existe e te ama tanto.  Eu choro de alívio. 

Eu choro com o coração cheio de amor, porque a vida vale a pena.

Se você precisa de apoio psicológico – ou conhece alguém que precise – esse link tem uma lista enorme com endereços e locais por todo o Brasil.

Veja também:

0 em Autoestima/ Destaque/ Saúde no dia 12.03.2019

Gordofobia médica, ou “mal me olhou e disse que eu precisava emagrecer”

Você já ouviu falar de gordofobia médica? Então vou mostrar algumas frases:

-“Eu estava com uma dor de ouvido e enquanto fazia a receita de antibiótico a otorrino disse que eu deveria tomar cuidado com o meu peso”

“Fui à emergência por causa de uma dor de cabeça e o médico perguntou se eu já tinha cogitado bariátrica”

“Não dormia direito há semanas, estava chorando por tudo e fui ao psiquiatra. Ele falou que deprimido devia estar meu marido por ser casado com uma mulher gorda e descuidada”

Veja toda a conversa

Tais relatos têm chegado de forma cada vez mais frequente. Gosto de pensar que é porque finalmente as pessoas percebem o absurdo que representam. Mas também tenho um lado menos positivo, e penso que talvez só esteja sendo falado porque tal fenômeno é crescente. Lembro que ouvia à exaustão durante a faculdade que o preceito primordial da medicina é o “primum non nocere” – “antes de tudo, não fazer mal”. E me pergunto em que ponto da carreira esse ensinamento é pulverizado da prática de alguns colegas. 

Queria muito que essas frases fossem invenção para iniciar um texto, mas todas elas me foram relatadas em atendimentos e ilustram o fenômeno da gordofobia médica. E infelizmente, ele é mais comum do que deveria.

“Mas obesidade é doença!”, gritam logo os “preocupados com a saúde”. Ora, e em que universo defender que um paciente seja acolhido, respeitado e orientado, independente de suas características físicas, significa fazer apologia à obesidade?

É dever de todo médico identificar e propor soluções para eventuais agravos de saúde. Também é dever investigar desde condições de higiene e moradia a hábitos de vida.

Em nosso modelo atual de sociedade, principalmente em centros urbanos, é bastante comum que se passe mais tempo no trabalho e no trânsito do que em casa. Não temos tempo ou qualidade de sono adequado. Nem sempre se consegue tirar férias com medo de perder o emprego. Não sobra tempo ou energia para dedicar-se a atividades prazerosas e divertidas. E as pessoas estão tão estressadas que acabam usando quantidades exageradas de álcool ou outras substâncias. Isso sem falar de não conseguir se exercitar porque falta grana para a academia ou sobra medo de sofrer alguma violência ao fazer uma caminhada no quarteirão. Optamos entre ir ao mercado e preparar refeições balanceadas ou ver o filho acordado.

Poderia falar de mais várias questões atuais, mas vou ficar apenas com essas. Todas as situações citadas trazem risco à integridade física e mental e muitas vezes passam batidas.

Por que estar acima do peso necessariamente ganha o protagonismo de risco à saúde? Taí, gordofobia médica.

Sim, é necessário que se mantenha a seriedade em não desmerecer o impacto da obesidade sobre a mortalidade cardiovascular e o aumento de risco de diversos tipos de câncer. Também precisamos ficar atentos à limitação a diversas atividades cotidianas e mesmo sobre a expectativa de vida.

Porém, engrossar o coro terrorista se mostra inefetivo. Prova disso são os índices altíssimos e crescentes de sobrepeso e obesidade em todas as faixas etárias.

E não só isso. Também afasta uma população cada vez mais numerosa dos serviços de saúde.

Após sofrer gordofobia médica, proferida por profissionais que deveriam trazer conforto e alívio, é comum que a pessoa gorda não busque mais ajuda a não ser em caso de extrema necessidade. A determinação de que toda e qualquer queixa se deva ao sobrepeso também pode deixar passar sintomas e sinais clínicos, inviabilizando um diagnóstico preciso e tratamento adequado.

>>> Veja também: Na balança: o medo da obesidade adoece a sociedade <<<

Também é nossa obrigação orientar que a obesidade tem caráter crônico, e seu manejo exigirá responsabilidade, tempo, persistência, tolerância a frustrações e reorganização de rotina. Além do desenvolvimento de uma nova relação com a alimentação e o autocuidado como um todo.

É essencial desencorajar a busca por soluções fáceis e imediatas. Essas, muito frequentemente, se mostrarão ainda mais agressivas ao organismo que o sobrepeso inicial. Entram aqui as dietas restritivas radicais, exercícios físicos extenuantes sem supervisão, “fórmulas” com compostos altamente suspeitos e de uso não-regulamentado e comportamentos de risco para transtornos alimentares.

Há inúmeras formas de se promover saúde e evitar doenças graves. Humilhar um ser humano jamais será uma delas.